Work in progress

Helse- og omsorgssektoren har behov for mer effektiv samhandling for å øke tilgjengeligheten til relevante helseopplysninger. Målbildet for helhetlig samhandling er å tilby informasjonstjenester på en samhandlingsinfrastruktur som representerer et sett av informasjonsbehov som ikke er tilstrekkelig dekket i dagens nasjonale e-helseløsninger for samhandling. Hver informasjonstjeneste gir mulighet for å utveksle eller dele helseinformasjon mellom ulike aktører. Særskilte behov løses nasjonalt når det gir vesentlig gevinst/ nytte. Høy semantisk samhandlingsevne (hva dataene betyr og hvordan de er definert) er nødvendig for å lykkes med dette. Arbeidet med behov for informasjonsdeling i tjenesten Digital hjemmeoppfølging sees i sammenheng med målbildet for helhetlig samhandling. Kartlegging av behov for deling av informasjon, fra innbygger til helsepersonells løsninger, er utført med ulike perspektiv. 

Behovene i helsetjenesten ligger til grunn for etablering av samhandlingsløsningene i sektoren og legger premissene for hvilke samhandlingsløsninger som skal etableres og videreutvikles. Behovene knyttet til Digital hjemmeoppfølging (DHO) er i stor grad overlappende med andre tjenesteforløp og vi kan derfor lære mye om nødvendige samhandlingsløsninger i sektoren ved å se spesielt på sammensatte tjenesteforløp innen DHO. Behovene henter vi fra utprøvingsprosjekter og tjenesteeiere i helse- og omsorgssektoren. Erfaring fra utprøvingsprosjektene skal over tid føre til mer spesifikk behovskartlegging knyttet til erfaring med utveksling av informasjon mellom virksomheter og behandlingsnivå (primær- og spesialisthelsetjenesten) knyttet til DHO. Vi skiller i det videre arbeidet mellom informasjonsbehov og funksjonelle krav.

Hva er Digital hjemmeoppfølging

I 2021 ble det i rapport fra de regionale helseforetakene foreslått følgende definisjon

Digital hjemmeoppfølging innebærer at hele eller deler av et behandlingstilbud foregår uten fysisk kontakt, der dialog og deling av data mellom pasient/bruker og behandler(e) skjer digitalt.

Forslaget til definisjon har til hensikt å romme en bredde av ulike former for digital oppfølging og samhandling mellom pasienten og helsetjenesten. Det skal jobbes videre med definisjonsbeskrivelsen gjennom Nasjonalt velferdsteknologiprogram.

Merk: Målarkitekturen tar høyde for seg å gi et overordnet behovsbilde for hele DHO-området beskrevet over. I de neste kapitelene har vi prioritert i første versjon å kun beskrive datadeling mellom virksomheter innenfor behovet for oppfølging basert på data fra pasient. Dette kan være data fra sensorer og medisinsk utstyr eller pasientregistrerte data som symptomer, funksjon og målinger. Som det kommer frem av behovstabellen er det også behov for andre samhandlingsformer, dette vil det være nødvendig å detaljere ut i senere versjoner av målarkitekturen.

Overordnede brukerhistorier (konklusjon)

Samhandlingstjenester for DHO skal tilrettelegge for følgende funksjonelle behov:

• Jeg som helsepersonell får tilgang til oppdatert informasjon om pasienten som er nødvendig for å yte god helsehjelp på en effektiv måte
• Jeg som helsepersonell kan søke etter og få tilgjengeliggjort relevant informasjon for tjenesteforløp der Digital hjemmeoppfølging benyttes som underlag for beslutninger om helsehjelp
• Som helsespersonell slipper jeg å registrere samme informasjon flere ganger i ulike systemer for å spare tid og unngå feil ved duplisering av data
• Jeg som helsepersonell kan samarbeide med pasienter og annet helsepersonell om utarbeidelse og oppfølging av behandlings- og egenbehandlingsplaner slik at oppdatert informasjon er tilgjengelig eg en unngår forsinkelser i oppfølging av pasienten
• Jeg som pasient får tilgang til oppdatert og relevant informasjon for å ivareta egen helse

Tjenesteforløp og samhandling

Som en ramme for behovskartlegging beskrives generelle prosesstrinn som de fleste tjenesteforløp gjennomgår. Et tjenesteforløp beskriver organisering og oppgaver knyttet til å yte helsetjenester til pasienter som følges med digital hjemmeoppfølging. Prosesstrinnene er angitt på overordnet nivå og har som formål å knytte samhandlingsbehovene til et generelt tjenesteforløp/pasientforløp. De overordnede prosesstrinnene kan spesifiseres ved behov for å synliggjøre hvordan samhandlingen understøtter mer spesifikke tjenesteforløp. Ved analyse av samhandlingsbehovene konsentrerer vi oss om hvordan tjenesteforløpet kan understøttes med nye eller endrede samhandlingsløsninger og det meste av arbeidet vil derfor handle om prosessene for samhandling. Vi tar utgangspunkt i en generell prosess for tjenesteforløpet i helsetjenesten (for eksempel knyttet til DHO) i figuren under. Prosesstegene baserer seg på behovskartlegging knyttet til utprøvingsprosjekter som arbeider innenfor ulike medisinske fagfelt og er ment å vise generelle prosesser som er involvert i de fleste tjenesteforløpene.

• Søknad/Henvisning er prosesser knyttet til å motta søknad eller henvisning fra andre deler av helsetjenesten  eller innbygger/pårørende. Eksempler kan være at en pasient er tildelt en tjeneste basert på søknad som omfatter hjemmetjenester kombinert med utplassering av DHO-utstyr/ medisinsk utstyr i pasientens hjem
• Oppstart/Diagnose er oppstart av ny helsehjelp basert på søknad/henvisning med bakgrunn i behov og/eller diagnose, pasientens symptomer med utredning av pasientens tilstand. Oppstart inkluderer planlegging av behandling/oppfølging og tiltak som skal gjennomføres, og opplæring av involvert helsepersonell og pasienter/pårørende, for eksempel knyttet til bruk av medisindispenser eller annet DHO utstyr/ medisinsk utstyr.
• Behandling og oppfølging av pasient er det mest sentrale prosessteget i tjenesteforløpet og vil omfatte alle former for oppfølging og behandling som gjennomføres. Det kan være oppfølging ved hjelp av teknologi, hjemmebesøk eller behandling som krever besøk/innleggelse på helseinstitusjon
• Evaluering innebærer å gjennomgå hvordan oppfølgingen fungerer, vurdere nye tiltak og eventuelt justere eksisterende tiltak.
• Avslutte tjeneste innebærer at tjenesteforløpet avsluttes etter evaluering.

Prosessen for Samhandling er brutt ned til generelle steg som kjennetegner en samhandlingsprosess, og kan understøttes på mange måter av automatiserte eller manuelle prosesser og funksjoner.

• Innhente informasjon er enhver prossess hvor en aktør leser, finner eller henter informasjon fra andre interne eller eksterne kilder
• Vurdere og gjennomføre tiltak er enhver prosess hvor informasjon benyttes til å vurdere og gjennomføre faktiske tiltak for en pasient
• Produsere informasjon er enhver prosess knyttet til å dokumentere tiltakene som er gjennomført og vurderingene som ligger til grunn for tiltakene
• Dele informasjon er enhver prosess knyttet til å dele eller tilgjengeliggjøre produsert informasjon, slik at andre aktører kan konsumere (bruke) informasjonen

Kartlagte behov og funksjonelle krav

For å understøtte tjenesteforløp der pasienter følges med digital hjemmeoppfølging på en effektiv måte er det identifisert en rekke brukerbehov som kan understøttes med bedre samhandlingsløsninger. Dette kapitelet oppsummerer de mest sentrale behovene og funksjonelle krav som kan utledes fra disse.

Avgrensninger

Målarkitekturen skal være et verktøy for å koordinere innsatsen i sektoren slik at aktørenen arbeider i samme retning for å løses samhandlingsutfordringene. Den skal blant annet inneholde hvilke samhandlingstjenester som skal tilbys nasjonalt. Det er derfor gjort noen avgrensninger i forhold til de behovene som analyseres i arbeidet med målarkitektur for samhandling innen DHO.

• Det er fokus på tilrettelegging for samhandling mellom virksomheter og omsorgsnivå og samhandling med innbygger
  • Noen av de samme mekanismene kan også benyttes for samhandling internt i en virksomhet, men det er ikke hovedfokuset i dette arbeidet
• Det er fokus på utveksling av strukturert informasjon mellom virksomheter og omsorgsnivå. Høy semantisk samhandlingsevne (hva dataene betyr og hvordan de er definert) er nødvendig
• Det er fokus på primærbruk av data. Sekundærbruk av data er ikke et sentralt tema for dette arbeidet
  • Det antas at utveksling av strukturert informasjon kan være nyttig også knyttet til sekundærbruk innen forskning og kvalitetssikring av helsehjelp
• Velferdsteknologi (tradisjonell trygghets og mestringsteknologi) er ikke en del av omfanget for målarkitekturen for DHO.
  • Behovene knyttet til trygghet og mestring er relativt godt analysert i tidligere arbeid og det er bare små overlapp mellom DHO og trygghet og mestringsområdet
  • Noen teknologiske løsninger og utfordringer er imidlertid sammenfallende med trygghet og mestringsområdet og vil også være en naturlig del av behovsbildet og løsningene som benyttes innen DHO området

Hypotese knyttet til behov

Hypotesen beskriver en antagelse som er fremkommet gjennom behovskartleggingen knyttet til DHO. Det ligger i hypotesens natur at den bør testes før målarkitekturen ferdigstilles. Det er foreløpig et åpent spørsmål hvordan disse hypotesen testes og om den kan testes som en del av utprøvingsprosjektene innen DHO.

• Samhandlingsbehovet knyttet til DHO er størst regionalt
  • Arbeidet med målarkitektur for DHO fokuserer derfor på å tilrettelegge for samhandling på regionalt nivå

Behov sluttbruker og funksjonelle krav

Tabellen under viser en oversikt over:

• Hvilken rolle sluttbruker har behovet
• Hvilken prioritet og tidsperspektiv behovet har
  • Prioritet scores mellom høy/middels/lav/ekstern
    • Høy nytteverdi betyr at tilfredstillels av behovet vil gi stor nytte og det er mange brukere
    • Middels nytteverdi betyr at tilfredstillelse av behovet vil kunne føre til spart tid og bedre kvalitet men er ikke kritisk for å ta i bruk tjenesten
    • Lav nytteverdi angir behov hvor nytten for brukeren er liten eller at behovet innehas av få brukere
    • Ekstern betegner behov som må spilles inn til andre prosjekter og behovet må tilfredstilles (i hovedsak) av løsninger som ligger utenfor omfanget av målarkitekturen
  • Tidsperspektiv kategoriene angis med: Kort (0-1 år), mellom(lang) (1-3 år) og lang (3-5 år)
• Viktige funksjonelle krav som må oppfylles for å tilfredstille behovet på en god måte

Roller i tjenesteforløp med digital hjemmeoppfølging

Figuren viser en overordnet oversikt over roller som kan være involvert i DHO baserte tjenesteforløp. Denne rolleoversikten er basert på dialog med aktører fra kommune-, fastlege- og spesialisthelsetjenesten i to utprøvingsprosjekt.

Referanser: sentrale begreper definert i Program Digital Samhandling, Digdir, Helsedirektoratet

Informasjonsbehov og informasjonstjenester

Ulike tjenesteforløp vil ha forskjellige behov for informasjon. Disse behovene beskriver vi i form av ulike typer informasjonsressurser og informasjonstjenester. Modellen viser hvilke overordnede informasjonsressurser og informasjonstjenester (gruppering av informasjonsbehov) det er avdekket behov for i forbindelse med DHO. Det er gjennomført en mapping av informasjonsressursene og hvordan informasjonsressursen henger sammen med informasjonstjenester definert i Sentralt styringsdokument Akson - Helhetlig samhandling (bilag G2).

I tillegg er det identifisert behov for dialogtjenester for kommunikasjon mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og innbygger:

Analyse av informasjonsbehov

Tabellen under viser en oversikt over identifiserte informasjonsbehov og kobling til tidligere identifiserte informasjonstjenester fra bilag G2 Helhetlig samhandling. Tabellen oppsummerer:

• Informasjonsbehov
• Er informasjonsbehovet beskrevet i en informasjonstjeneste - informasjonsbehovene er mappet til informasjonstjenester definert for Helhetlig samhandling og felles kommunal journalløsning (Bilag G2 definerer informasjonstjenestene)
• Hva betyr informasjonsbehovet
• Hvorfor er det behov for informasjonen
• Hvor kommer informasjonen fra (kilde)
• Hvordan blir informasjonen til
• Hvordan kan man samhandle om informasjonen for å dekke informasjonsbehovet
• Når er det behov for informasjonen og hvor lenge vil informasjon være relevant
• Er det sammenhenger/ avhengigheter med andre informasjonstjenester

Informasjonstjenester som beskrives i DHO arbeidet

Målarkitekturen skal beskrive behov for samhandling og informasjonstjenester som kan sikre at samhandlingen understøtter helsetjenesten på en hensiktsmessig måte. I arbeidet med å kartlegge informasjonsbehov skiller vi mellom informasjonsressurser og informasjonstjenester som må etableres for å understøtte informasjonsbehovet. I den grad det er nødvendig vil arbeidet også beskrive andre initiativer som etablerer informasjonstjenester () det er behov for i forbindelse med DHO og hvordan disse tjenestene bør tilgjengeliggjøres for å svare ut behov som er identifisert i forbindelse med DHO. Gjennom dette arbeidet er det hovedfokus på hvordan data fra pasient (pasientregistrerte eller fra sensorer og utstyr) kan brukes på tvers av omsorgsnivå i helsetjenesten på en hensiktsmessig måte, og hvordan samhandlingen om denne informasjonen bør innrettes.

Pasientrapporterte data Pasientene er aktive deltakere og bidragsytere i helsehjelpen de mottar og kan 
følges opp i hjemmet ved at pasientens egenmålinger, pasientrapporterte opplysninger om 
egen helsetilstand eller automatiske målinger, sendes digitalt til helsetjenesten,

Data fra pasient og informasjonstjenester

Hovedmålet for målarkitekturen DHO er å vise hvordan samhandlingen knyttet til data fra pasient skal gjennomføres, samtidig som den må vise hvilke andre informasjonstjenester som må være tilstede for å understøtte en sammenhengende DHO tjeneste. Informasjonstjenestene som omfattes er i denne sammenhengen:

• Undersøkelser, målinger og funn
• Skjemabesvarelser og NEWS scoringer
• Vurderinger og varsel basert på målinger

Informasjonstjenester i andre kategorier

Det er identifisert behov for samhandling om ytterligere informasjon og informasjonstjenester for å understøtte et sammenhengende tjenesteforløp som inkluderer DHO. Dette inkluderer følgende behov:

• Plan
• Hendelser
• Tjenester, inkludert hjelpemidler og logistikk
• Legemiddelliste
• Journalnotat
• Klinisk oppsummering
• Basisinformasjon pasient
• Dialogtjenester

Prioritering av informasjonstjenester

De informasjonstjenestene som er mest etterspurt av helsepersonell som tilbyr tjenesteforløp som inkluderer DHO er i prioritert rekkefølge:

1. Egenbehandlingsplan og behandlingsplan
2. Legemiddelliste
3. Målinger, vurderinger og varsel
4. Dialogtjenester

I tillegg er det en rekke andre informasjonstjenester som er høyt prioritert av tjenesten, disse vises i figuren:

Siden samhandlingsløsninger knyttet til både Behandlingsplaner/Egenbehandlingsplaner og legemiddelliste utvikles av andre prosjekter er det besluttet at de viktigste tjenestene å utvikle bedre samhandlingsløsninger for i tilknytning til DHO handler om Målinger, vurderinger og Varsel. Dette er informasjonstjenester som etterspørres fra mange virksomheter og alle omsorgsnivå i flere geografiske regioner.

Detaljer om målinger

Målinger består av flere typer måleparametere som beskriver pasientens tilstand. Modellen viser omfanget for steg 1 i VKP på dette området:

Målinger kan lagres og vises direkte eller fungere som grunnlag for andre arbeidsprosesser, for eksempel journalføring:

• Målinger kan legges til i journaldokumenter og journalføres (strukturert eller ustrukturert)
• Hvilke målinger som skal gjennomføres kan styres gjennom egenbehandlingsplanen for pasienten
• Målinger kan inneholde varsel om at målingen ligger utenfor referanseverdien

Detaljer om egenbehandlingsplan og behandlingsplan

Helsepersonell har uttrykt behov for samarbeid om utarbeidelse og oppfølging av behandlingsplaner og egenbehandlingsplaner. Et slikt samarbeid må fungere med pasient og mellom virksomheter og omsorgsnivå og forutsetter en felles kilde til planen. I tjenesteforløp som inkluderer digital hjemmeoppfølging er det stort behov for koordinering. Dette handler om at pasientene ofte er i kontakt med ulike deler av helsetjenesten og trenger tett oppfølging knyttet til egen sykdom, diagnoser, funksjon og oppfølging av symptomer.

Detaljer om Pasientens legemiddelliste

Helsepersonell som følger opp pasienter i tjenesteforløp der DHO inkluderes etterspør tilgang til en felles legemiddelliste. Tilgang til en felles liste for helsepersonell som følger opp og veileder pasienten kan bidra til å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler. Program pasientens legemiddelliste vil etablere en felles digital oversikt over pasientens legemidler, pasientens legemiddelliste (PLL) og PLL vil bli realisert gradvis.